В редакционную коллегию входит Илья Егоров,известный в России и СНГ терапевт и кардиоревматолог, доктор медицинских наук, профессор ИППК, постоянный эксперт программы «О самом главном»

Архив выпусков



Подбирая ключи от запоров

kupalnikБолее 30 лет назад крупнейший российский врач ака­демик И. А. Кассирский предположил, что наступит время, когда массовая медицинская пресса из показательной превратится в образовательную. Он считал, что научно-популярные га­зеты и журналы вместо демонстрации различных болезней должны заняться конкретной про­светительской работой в отношении предупреждения и лечения тех или иных заболеваний. Именно таким хотим видеть мы наш журнал. Сегодняшней темой разговора станут нарушения работы кишечни­ка.

Илья Егоров

Я не обладаю достоверной статистикой ни по миру, ни по России, но ежедневной работы в стационаре достаточ­но, чтобы понять: кишечные расстройства — бич тех, кому за 55. Впрочем, дебют болезни зачастую приходится на бо­лее ранний возраст.

Кишечник всему голова

Его анатомия достаточно сложна. Кишечник разделен на два отдела: тонкую кишку и толстую кишку. Начальный отрезок тонкой, идущей сра­зу после желудка, называется двенадцатиперстной кишкой. Главная ее особенность в том, что именно в нее изливается желчь и богатый ферментами сок поджелудочной железы. Другими словами, с этого места начинается пе­реваривание белков, жиров и углеводов, их расщепление до мельчайших составляющих. Изнутри вся тонкая кишка имеет великое множество выростов, маленьких и очень ма­леньких. Их называют, соответственно, ворсинками и мик­роворсинками. Они колеблются в просвете, подобно ковы­лю в ветреный день. Если предположить, что внутреннюю оболочку кишки со всеми ее неровностя­ми можно полностью растянуть и разгладить, то общая по­верхность будет равна теннисным кортам... Эта огромная площадь способна обеспечить макси­мальное всасывание питательных веществ. Поэтому счита­ется, что в тонкой кишке происходит расщеп­ление большей части съеденного и практически полное усвоение пищи.
Ежесуточно из тонкой кишки в толстую поступает до 2 литров содержимого, из которого нужно всосать воду и оставшиеся питательные вещества, сформировав 150-200 г выбра­сываемых наружу отходов. Работе толстой кишки мы обязаны также удалением солей тяжелых металлов, вредных соединений и ядовитых газов. Она выполняет и ряд других важных функ­ций, но для их понимания надо знать один существенный нюанс: она располагает целым войском помощников и за­щитников.

Микробы микробам рознь

Речь пойдет о микроорганизмах. Толстую кишку населяют миллиарды бакте­рий разных видов. Считается, что микробы приносят вред... Но это не совсем точно. Среди них есть, например, заведомо болезнетворные, а есть та­кие, которые приносят пользу. Так, кишечная микрофлора создает для своего обладателя витамины Е, К, группы В и вещества, улучшающие пищеварение. Они и только они способны расщеплять клетчатку, входящую в состав фрук­тов, овощей, «грубых» каш. Они стойко противо­стоят патогенным микроорганизмам, попавшим в кишку, предохраняя организм хозяина от их внедрения и размно­жения.
Находящийся в организме матери человеческий плод стерилен. Но даже не после рождения, а уже в сам момент родов младенец знакомится с микроорганизмами, кото­рые сразу попадают на его кожу, в ротик, в нос. Дальней­шее «заселение» желудочно-кишечного тракта осуществля­ется буквально в первые часы внеутробной жизни благода­ря кормлению материнским молоком (это еще один аргу­мент в пользу естественного грудного вскармливания). У младенца бактериальный состав кишечника представлен в основном бифидо- и лактобактериями. У взрослого человека 90% микрофлоры – те же бифидобактерии, лактобактерии, бактероиды. Кишеч­ной же палочки вопреки устоявшимся представлениям со­всем немного. И такое соотношение в норме постоянно. Причем, если всю микрофлору принять за 100%, то 90 из них кишит в полости кишки («просветная флора»), а оставшиеся 10% прячутся под слизистой пленкой в непосредственной близости от стенки кишки. Она-то, пристеночная флора, оказывается родоначальницей миллиардов микробных тел в просвете кишечной трубы. Именно она берет начало от тех самых первых микроорганизмов, которые обживали желудочно-кишечный тракт сразу после рождения малыша.

Овсянка, сэр, варилась из овса

Давайте сразу определимся с терминами. Многим пациентам, предъявляющим жалобы на запоры, выставляется диагноз «хронический колит». На самом деле сама по себе склонность к задержке стула не означает присутствие воспалительного компонента в толстой кишке и не может быть основанием для выставления такого диагноза. В подавляющем большинстве случаев за этой формулировкой кроется синдром раздраженной толстой кишки (хотя и к этому диагнозу отношение у специалистов неоднозначное) с различными формами дискинезии либо возрастная гипотония ее стенок.
Во-первых, с воз­растом кишечник зашлаковывается. Постепенно его стен­ки изнутри начинают заволакиваться многолетними нало­жениями «грязи», пласты которой в некоторых участках толщиной с мизинец. Разумеется, в этих местах развивает­ся и поддерживается «тлеющее» воспаление, слизистая оболочка выключается из обычной работы. Когда-то, в эру увлечения лечебным голоданием, пациентам, находящимся на голоде в течение месяца, ежедневно проводились очистительные клизмы. И вот что интересно: после второй недели и до конца курса, когда в кишечник уже давно ничего не поступало, с промывными водами продолжали отходить плотные черные «слепки» толстой кишки, отваливающиеся, как штукатурка, от стенок органа.
Во-вторых, немалую роль играет появление в кишке «неправильных» микробов. Мы уже писали о том, что «дисбактериоз» – это термин российский, нигде в мире этим понятием не пользуются. Показателен тот факт, что если в поисковые системы американской Национальной Медицинской Библиотеки ввести само понятие dysbacteriosis, «выпадает» несколько сотен… именно российских публикаций за многие годы. Разумеется, нарушение количественного и/или качественного состава кишечной микрофлоры может играть роль в возникновении тех или иных симптомов, но объективно оценить это нарушение очень сложно. Даже у практически здоровых людей нередко отмечаются широкие колебания в содержании каждой из групп микроорганизмов; при этом у одного и того же больного при повторных исследованиях без какой-либо закономерности показатели могут быстро меняться. Не говоря уж о том, что каждые 20 см кишки имеют свой «бактериологический профиль», а мы можем анализировать лишь «продукт на выходе». Но, что очень важно, такая вариабельность характерна только для просветной флоры: если целый день кушать овощи, то назавтра микробиологический спектр будет одним, а если молоко, творог и йогурты – другим. Беда в том, что существует целый ряд факторов, влияющих на пристеночную флору. Наиболее важными среди них являются парэнтеральные (т.е. вводимые внутримышечно и внутривенно) антибиотики, перенесенные острые кишечные инфекции, воздействие радиации (иногда даже солнечной). При этом теряется источник восстановления необходимых бифидо- и лактобактерий, а пышным цветом разрастаются стрептококки, стафило­кокки, грибки, кишечная палочка и др.
Наконец, третье. В стенке киш­ки заложены специальные мышцы, плавные ритмические сокращения которых приводят к перемешиванию содержи­мого с пищеварительными соками и его продвижению к «выходу». Но, как правило, эти мышцы стареют раньше че­ловека и к старости перистальтика (т.е. движения) кишки резко ослабевает (так называемая гипотония, вплоть до атонии). Надо сказать, что роковую роль в этом играет современное питание. Мы живет в эпоху рафинированной пищи. Часто пациенту с запорами задаю вопрос: «Когда вы в последний раз кушали овсяную кашу?». И он искренне отвечает: «Сегодня утром, доктор». А я ему: «Не-е-ет, сегодня утром вы кушали геркулесовую кашу. А я спрашиваю об овсяной». В 19-м веке не было запоров! В том числе и потому, что каша варилась из овса, а не геркулеса, который сегодня некоторыми фирмами выпускается вообще с рекламным слоганом: «Залей кипятком на 3минуты – и готово!». Готово-то оно готово, да только такая кашка усвоится полностью, без остатка. Она не может формировать нормальный стул, не способна механически стимулировать работу кишечника. А значит, как ни смешно это звучит, оказывается диверсией против народа российского: запоры, или, научно, обстипационный синдром, становятся глобальной национальной проблемой.
Таким образом, хронический колит – это, выражаясь несколько упрощенно, сочетание трех факторов: 1) «дисбактериоза», 2) вялого воспаления и 3) сла­бости мышечного аппарата кишки. Выраженность того или иного из них может быть различной, что и будет определять клиническую картину.

На что жалуетесь?


У пожилых и старых людей преобладает третья составляющая, а вторая — не столь существенна. Это приводит к запорам, иногда длительным. А нарушения состава микрофлоры «добавляет масла в огонь» тем, что вызывает метео­ризм, то есть вздутие живота из-за скопления гнилостных и бродильных газов. При этом раздувание кишки, растягива­ние ее стенок проявляются болью, а запоры чувством тя­жести в нижних отделах живота, на что часто и жалуются такие пациенты.
В другом случае (нередко у людей среднего возраста) на первое место выходят признаки воспаления. Тогда первостепенными в клинической картине становятся ноющие боли в нижних и боковых отделах, усиливающиеся после приема пищи и несколько стихающие после отхождения газов или опорожнения кишечника. Иногда боли могут но­сить схваткообразный интенсивный или так называемый спастический характер. Этому сопутствуют и нарушения стула, при которых поносы с частыми скудными водяни­стыми выделениями могут чередоваться с запорами, при которых кал становится бобовидным, ленто- или шнурообразным. Его плотность объясняется чрезмерным всасыва­нием воды при длительном «простое». Как правило, выде­ляется много слизи. Могут появляться примеси крови... Сильных кровотечений такие функциональные нарушения работы кишки не дают. Но не следует забывать о другой неприятной болез­ни – геморрое, при котором в просвет прямой кишки выбухают деформированные, с «ветхими» стенками, на­полненные кровью вены. И так получается, что твердый, иногда каменистой плотности кал травмирует эти вены, рвет их. При этом развивается пусть и кратковременное (1-2 дня), но обильное кровотечение, очень пугающее па­циентов.
Воз­вращаясь к жалобам и симптомам колита, следует опять же вспомнить о разнообразии проявлений «дисбактериоза» – заполонения кишки патогенной микрофлорой. Кроме метеоризма, болей и урчаний в животе, нарушений стула, изменение микробного состава кишечника ведет к серьезным нарушениям в общеорганизменном устройстве, к изменению многих жизненных функций. При дисбактериозе в силу ряда причин резко снижается усвоение из кишки необходимых веществ и параллельно начинается всасывание ядовитых соединений. Приведу лишь неполный список последствий: слабость, утомляе­мость, потеря веса, сухость кожи, выпадение волос, повы­шенная кровоточивость, ухудшение зрения, сердцебиение, отечность, нарушение менструальной функции, боли в костях и мышцах, судороги, аллергии и т.д. Конечно, не у всех боль и изменения столь вы­ражены, но, в той или иной степени, думаю, многие страдающие колитом замечали за собой какие-то из перечис­ленных признаков.

Дело техники


Лечится ли хронический колит? Безусловно. Самое главное – не махнуть на все рукой и всерьез «заняться кишечником».
Мне вспоминается один случай из практики. Как-то позвонил давниш­ний пациент с приглашением посмотреть его маму. Через несколько дней я посмотрел Д. (62 года). Ее беспокоили боли в животе тупого, редко схваткообразного характера, постоянное вздутие живота, отчетливая склонность к запо­рам с задержкой стула до 3—5 дней, причем последний был то плотный, то неоформленный. Теперь все чаще прибега­ла она к помощи слабительных средств. Удалось при детальном осмотре выяснить, что в молодости трижды перенесла ди­зентерию. При первичном обследовании со стороны сердечно-со­судистой системы, легких и почек патологических измене­ний выявлено не было. Зато живот был болезненным по хо­ду толстой кишки, над некоторыми участками которой простукивание напоминало стучание по барабану, что яв­ляется признаком метеоризма. Другие отделы кишки были явно забиты. Живот при прощупывании протестующе ур­чал. Сомнений в диагнозе «хронический колит» практиче­ски не было. Тот факт, что лечение может занять и месяц, и два, ее не смутил. С этого времени прошло чуть больше года. Мы перио­дически созваниваемся. Она ощущает себя здоровым человеком. Былые проблемы причислены ею к разряду не­приятных воспоминаний, ворошить которые Д. не распо­ложена...
Каким же путем пойти? Если знаешь «трех титанов», на которых зи­ждется эта хворь, то все остальное, как говорится, дело тех­ники. На первое место мы поставили дисбактериоз. Стало быть, надо продуманно и хладнокровно «разбить стан врага». Для этого используют разные препараты: от старенького «Бифидо-бактерина» до относительно нового «Примадофилюса». Бывает, что после выявления в анализе кала «злобных» патогенных микробов (например, стафилококков) врачи вынуждены назначить вначале антибиотики или бактериофаги – уникальные вирусы, повреждающие клетки болезнетворных бактерий, разрывающих их на части. По этому же принципу работает препарат «Бактисубтил», в капсулах которого находятся искусственные киборги-убийцы, запрограммированные на уничтожение стафилококков, стрептококков и т.д. Только после того, как путь будет расчищен, то есть кишечник будет освобожден от патогенной флоры, можно будет заняться его заселением бифидо- и лактобактериями.
На втором месте расположилось «тлеющее» воспаление. Не вдаваясь в подробности, могу сказать: оно победимо. Для этого оказались чрезвычайно эффективными серийные клизмы. Что это такое? Пациенту очищают кишечник сначала полулитровой клизмой с соленой водой, затем литровой, затем 3-литровой клизмой. Можно использовать морскую соль. После этого можно делать клизмы и большего объема, но обязательно соленые, потому что такая вода не будет всасываться в кишке. Последняя клизма может быть, скажем, литровая. Но она должна содержать в себе заранее приготовленные отвары ромашки, календулы, мяты, мелиссы, зверобоя, льняного семени, сок половины лимона. Эту последнюю клизму «выпускать» не нужно: она будет подлечивать, утешать, затягивать микротрещинки, очажки воспаления на слизистой толстой кишки в целом и прямой кишки в частности.
Наконец, ослабление мышечного аппарата кишки за­частую обратимо. Нужно лишь знать, как возвращать его к жизни. Главный принцип: больше грубых волокон в пи­ще. При хронических запорах универсальными рецептами становятся тертая свекла с черносливом ежедневно (!), орехи, большое количество отрубей с кефиром каждый вечер, грибы (вкусно и сытно, но при этом совершенно не усваиваются организмом). Надо отказаться от рафинированных каш, мягкого хлеба (употреблять только зерновой), ограничить мясо (оно «закрепляет»).
И все же, с чего я начинаю такое лечение? Скажу правду: с беседы и ос­мотра. Не иначе. Лечение хронических нарушений работы кишечника – дело очень серьезное и непростое. И проводить его должен жи­вой врач, а не раскрытый в нужном месте журнал. Как обычно, мы обсуждаем на этих страницах общие законо­мерности развития болезней и их лечения. По частным же вопросам обращайтесь к своим участковым и семейным врачам. Или к нам в редакцию. Тогда попробуем разо­браться вместе.